O právach poistenca vyplývajúcich zo zdravotného poistenia

Zákon č. 273/1994 Z.z. Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších zmien a doplnkov (ďalej len zákon) vymedzuje pojem zdravotného poistenia nasledovne:

„Zdravotným poistením podľa tohto zákona je poistenie, na základe ktorého sa poskytuje zdravotná starostlivosť pri predchádzaní chorobe, v prípade choroby, pri predchádzaní úrazu a v prípade úrazu.“

Zdravotné poistenie musí mať každý. Osobám s trvalým pobytom na území SR, vzniká narodením.

V súvislosti s pripravovanou reformou zdravotníctva sa v blízkej budúcnosti pre začiatok dočkáme zavedenia úhrad za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Už raz prijatý zákon bol síce vrátený do parlamentu na opätovné prerokovanie, došlo tým však s najväčšou pravdepodobnosťou len k odloženiu zavedenia úhrad.

Keďže takéto úhrady budú mať priamy dopad na „peňaženku“ každého z nás, možno sa niektorí začneme viac zaujímať nielen o svoje povinnosti, ale aj o svoje práva v oblasti zdravotného poistenia.

Práva poistenca, ako vplývajú z ust. § 26 zákona sú:

• jedenkrát za šesť mesiacov si vybrať poisťovňu, ktorá bude vykonávať jeho zdravotné poistenie (k prvému dňu nasledujúceho kalendárneho mesiaca),
• jedenkrát za šesť mesiacov si vybrať lekára alebo iného odborného pracovníka v zdravotníctve a zdravotnícke zariadenie, ktorí sú v zmluvnom vzťahu s príslušnou poisťovňou, s výnimkou závodnej zdravotnej starostlivosti,
• právo na úhradu nákladov spojených so zdravotnou starostlivosťou, ktorá mu bola poskytnutá v zmluvnom zdravotníckom zariadení za podmienok ustanovených týmto zákonom a v súlade s predpismi vydanými na jeho vykonanie,
• právo na úhradu nákladov spojených s poskytnutím zdravotnej starostlivosti v naliehavých prípadoch, ak ide o život alebo stav ohrozujúci zdravie, v zdravotníckych zariadeniach, ktoré nie sú v zmluvnom vzťahu s poisťovňou,
• právo na dopravu do najbližšieho zmluvného zdravotníckeho zariadenia, ktoré je oprávnené poskytovať potrebnú zdravotnú starostlivosť, a na úhradu nákladov na dopravu podľa Liečebného poriadku,
• právo podieľať sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Každý poistenec má v ZP vedený osobný účet. Z tohto účtu je možné dozvedieť sa okrem iného aj to, aká zdravotná starostlivosť bola za určené obdobie poistenej osobe poskytnutá, u ktorého lekára bola vyšetrená, aké absolvovala výkony zdravotnej starostlivosti a aké boli predpísané lieky.

V rámci podieľania sa na kontrole je teda možné požiadať príslušnú pobočku poisťovne podľa miesta trvalého bydliska o nazretie alebo o výpis z tohto osobného účtu, a zistiť tak, či boli účtované naozaj reálne poskytnuté výkony či lieky.

V prípade zistených nezrovnalostí má poisťovňa právo vykonať kontrolu v zmluvnom zdravotníckom zariadení alebo u iného subjektu zabezpečujúceho starostlivosť o poistencov kedykoľvek a bez predchádzajúceho oznámenia. U platiteľov poistného má právo vykonať kontrolu len po predchádzajúcom písomnom oznámení.

Poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť zameranú na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov zdravotného poistenia a správneho výpočtu a odvodu poistného

• · revíznymi lekármi, ak ide o poskytovanie zdravotnej starostlivosti,
• · osobitne určenými pracovníkmi, ak ide o kontrolu hospodárenia s prostriedkami zdravotného poistenia, výpočtu a odvodu poistného.

Tak zmluvné zdravotnícke zariadenie ako aj iné subjekty poskytujúce zdravotnú starostlivosť sú povinné viesť zdravotnú dokumentáciu a uchovávať všetky údaje tak, aby slúžili ako podklad na zúčtovanie zdravotnej starostlivosti a na kontrolu.

Revízni lekári a ďalší odborní pracovníci spôsobilí na revíznu činnosť posudzujú:

• · rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti z hľadiska účinnosti, účelnosti a hospodárnosti najmä posudzovaním zdravotného stavu pacientov z hľadiska trvania práceneschopnosti,
• · rozsah poskytnutých liečiv, zdravotníckych pomôcok a zdravotníckych potrieb,
• · či poskytnutá zdravotná starostlivosť zodpovedá zdravotnému stavu poistenca,
• · či zmluvné zariadenie účtuje poisťovni iba tie výkony, ktoré poskytlo poistencovi a ktoré je poisťovňa povinná uhradiť,
• · či poistenec plní povinnosti vyplývajúce z Liečebného poriadku a dodržiava liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom, a to i návštevami práceneschopného.

Revízni lekári schvaľujú:

• · poskytovanie kúpeľnej starostlivosti, s výnimkou kúpeľnej starostlivosti poskytovanej podľa predpisov o nemocenskom poistení (zabezpečení),
• · úhradu dopravy poistenca do zdravotníckeho zariadenia alebo z neho iným dopravným prostriedkom ako sanitným vozidlom dopravnej a záchrannej zdravotníckej služby alebo prostriedkom medzimestskej hromadnej dopravy osôb a v mimoriadnych prípadoch aj lietadlom.
• · poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa Liečebného poriadku.

Revízni lekári vykonávajú špecializovanú kontrolnú činnosť v súčinnosti s odborníkmi konzultantmi. V prípade vzniku akýchkoľvek nezrovnalostí je potrebné poskytnúť im požadovanú súčinnosť.

(Žiadne hodnotenia)

Loading...