Peniaze a zákony Zdravotné poistenie

O právach poistenca vyplývajúcich zo zdravotného poistenia

 JUDr. Soňa Glezgo   22.04.2003   13

Zákon č. 273/1994 Z.z. Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších zmien a doplnkov (ďalej len zákon) vymedzuje pojem zdravotného poistenia nasledovne:

 

„Zdravotným poistením podľa tohto zákona je poistenie, na základe ktorého sa poskytuje zdravotná starostlivosť pri predchádzaní chorobe, v prípade choroby, pri predchádzaní úrazu a v prípade úrazu.“

Zdravotné poistenie musí mať každý. Osobám s trvalým pobytom na území SR, vzniká narodením.

V súvislosti s pripravovanou reformou zdravotníctva sa v blízkej budúcnosti pre začiatok dočkáme zavedenia úhrad za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Už raz prijatý zákon bol síce vrátený do parlamentu na opätovné prerokovanie, došlo tým však s najväčšou pravdepodobnosťou len k odloženiu zavedenia úhrad.

Keďže takéto úhrady budú mať priamy dopad na „peňaženku“ každého z nás, možno sa niektorí začneme viac zaujímať nielen o svoje povinnosti, ale aj o svoje práva v oblasti zdravotného poistenia.

Práva poistenca, ako vplývajú z ust. § 26 zákona sú:

  • jedenkrát za šesť mesiacov si vybrať poisťovňu, ktorá bude vykonávať jeho zdravotné poistenie (k prvému dňu nasledujúceho kalendárneho mesiaca),
  • jedenkrát za šesť mesiacov si vybrať lekára alebo iného odborného pracovníka v zdravotníctve a zdravotnícke zariadenie, ktorí sú v zmluvnom vzťahu s príslušnou poisťovňou, s výnimkou závodnej zdravotnej starostlivosti,
  • právo na úhradu nákladov spojených so zdravotnou starostlivosťou, ktorá mu bola poskytnutá v zmluvnom zdravotníckom zariadení za podmienok ustanovených týmto zákonom a v súlade s predpismi vydanými na jeho vykonanie,
  • právo na úhradu nákladov spojených s poskytnutím zdravotnej starostlivosti v naliehavých prípadoch, ak ide o život alebo stav ohrozujúci zdravie, v zdravotníckych zariadeniach, ktoré nie sú v zmluvnom vzťahu s poisťovňou,
  • právo na dopravu do najbližšieho zmluvného zdravotníckeho zariadenia, ktoré je oprávnené poskytovať potrebnú zdravotnú starostlivosť, a na úhradu nákladov na dopravu podľa Liečebného poriadku,
  • právo podieľať sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Každý poistenec má v ZP vedený osobný účet. Z tohto účtu je možné dozvedieť sa okrem iného aj to, aká zdravotná starostlivosť bola za určené obdobie poistenej osobe poskytnutá, u ktorého lekára bola vyšetrená, aké absolvovala výkony zdravotnej starostlivosti a aké boli predpísané lieky.

V rámci podieľania sa na kontrole je teda možné požiadať príslušnú pobočku poisťovne podľa miesta trvalého bydliska o nazretie alebo o výpis z tohto osobného účtu, a zistiť tak, či boli účtované naozaj reálne poskytnuté výkony či lieky.

V prípade zistených nezrovnalostí má poisťovňa právo vykonať kontrolu v zmluvnom zdravotníckom zariadení alebo u iného subjektu zabezpečujúceho starostlivosť o poistencov kedykoľvek a bez predchádzajúceho oznámenia. U platiteľov poistného má právo vykonať kontrolu len po predchádzajúcom písomnom oznámení.

Poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť zameranú na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov zdravotného poistenia a správneho výpočtu a odvodu poistného

 

  • · revíznymi lekármi, ak ide o poskytovanie zdravotnej starostlivosti,
  • · osobitne určenými pracovníkmi, ak ide o kontrolu hospodárenia s prostriedkami zdravotného poistenia, výpočtu a odvodu poistného.

Tak zmluvné zdravotnícke zariadenie ako aj iné subjekty poskytujúce zdravotnú starostlivosť sú povinné viesť zdravotnú dokumentáciu a uchovávať všetky údaje tak, aby slúžili ako podklad na zúčtovanie zdravotnej starostlivosti a na kontrolu.

Revízni lekári a ďalší odborní pracovníci spôsobilí na revíznu činnosť posudzujú:

 

  • · rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti z hľadiska účinnosti, účelnosti a hospodárnosti najmä posudzovaním zdravotného stavu pacientov z hľadiska trvania práceneschopnosti,
  • · rozsah poskytnutých liečiv, zdravotníckych pomôcok a zdravotníckych potrieb,
  • · či poskytnutá zdravotná starostlivosť zodpovedá zdravotnému stavu poistenca,
  • · či zmluvné zariadenie účtuje poisťovni iba tie výkony, ktoré poskytlo poistencovi a ktoré je poisťovňa povinná uhradiť,
  • · či poistenec plní povinnosti vyplývajúce z Liečebného poriadku a dodržiava liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom, a to i návštevami práceneschopného.

Revízni lekári schvaľujú:

 

  • · poskytovanie kúpeľnej starostlivosti, s výnimkou kúpeľnej starostlivosti poskytovanej podľa predpisov o nemocenskom poistení (zabezpečení),
  • · úhradu dopravy poistenca do zdravotníckeho zariadenia alebo z neho iným dopravným prostriedkom ako sanitným vozidlom dopravnej a záchrannej zdravotníckej služby alebo prostriedkom medzimestskej hromadnej dopravy osôb a v mimoriadnych prípadoch aj lietadlom.
  • · poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa Liečebného poriadku.

Revízni lekári vykonávajú špecializovanú kontrolnú činnosť v súčinnosti s odborníkmi konzultantmi. V prípade vzniku akýchkoľvek nezrovnalostí je potrebné poskytnúť im požadovanú súčinnosť.

Odosielam Váš hlas...
Zatiaľ nehodnotené. Budete prvý!
Kliknite na hviezdičky pre ohodnotenie článku.
Najčítanejšie
Komentáre k článku
mikinka2121 napísané 12.12.2007 20:23

chcela by som sa poradit,pred 3 tyzdnami som mala pracovny uraz a chcela by som sa opytat ci zamestnavatel je povinny mi zaplatit ciastku ked nie som poistena ale poistku ma firma pre zamestnancov.

Katarína Kouřilová napísané 25.04.2007 15:04

Dobrý deň. Mám aktuálnu otázku. Ak som cely min. aj tento rok na materskej dovolenke, t.z. nemám žiadny iný príjem okrem rodič.príspevku, musím rovnako podať ročné zúčtovanie zdravot.poistenia keďže môj

Valeria Balgova napísané 08.02.2007 14:32

Dobrý deň.

Som učiteľka materskej školy na Slovensku a od 1.februára do 31 augusta 2007 som na neplatenej volne, nakoľko pracujem v Anglicku.

Chcela by som sa vás opytať keď pracujem a mám pacovnú zmluvu v Anglcku, či musím platiť zdravotné poistenie (1060sk)na Slovensku.

S pozdravom Valeria Balgova

napísané 08.02.2007 13:58

Dobrý deň.

Som učiteľka materskej školy na Slovensku a od 1.februára do 31 augusta 2007 som na neplatenej volne, nakoľko pracujem v Anglicku.

Chcela by som sa vás opytať keď pracujem a mám pacovnú zmluvu v Anglcku, či musím platiť zdravotné poistenie (1060sk)na Slovensku.

S pozdravom Valeria Balgova

Valeria Balgova napísané 08.02.2007 13:52

Dobrý deň.

Som učiteľka materskej školy na Slovensku a od 1.februára do 31 augusta 2007 som na neplatenej volne, nakoľko pracujem v Anglicku.

Chcela by som sa vás opytať keď pracujem a mám pacovnú zmluvu v Anglcku, či musím platiť zdravotné poistenie (1060sk)na Slovensku.

S pozdravom Valeria Balgova

soňa napísané 18.11.2003 09:32

Maroš, tento článok sa týka zdravotného poistenia. Cestovné poistenie liečebných nákladov v zahraničí patrí medzi komerčné poistenia ( so zdravotným poistením ako takým nemá nič spoločné). a tam je možné dohodnúť v niektorých poisťovniach aj takúto aletrnaltívu ako píše Ľubica.

Maros pre Lubicu napísané 02.05.2003 15:06

Len na okraj citacia všeobecných podmienok cestovného poistenia liečebných nákladov v zahraničí:

4. Poisťovateľ je zbavený povinnosti poskytnúť poistné plnenie, ak ide o:
a) vyšetrenie, vrátane laboratórneho a ultrazvukového, k zisteniu tehotenstva, interrupcie, akejkoľvek komplikácie v súvislosti s tehotenstvom po šiestom mesiaci tehotenstva vrátane pôrodu, vyšetrenie a liečbu neplodnosti a umelé oplodnenie,

Soňa Glezgo napísané 28.04.2003 22:46

Majka, predbežne si prečítaj článok "Nové platby v zdravotníctve". Sú v rubrike ôMúdrosti- rady od právnika". Zmeny, ktoré poslanci oproti pôvodnému návrhu schválili sú veľmi minimálne a rozhodne nie v sumách. Niečo o tom aktuálne určite napíšem.

Majka E. napísané 28.04.2003 10:00

Mna by zaujimalo, ci bude mozne pre normalneho smrtelnika niekde sa informovat aj o tom, ake to budu platby, za co, zdovodnenie, preco v takej vyske, dolnu a hornu hranicnu sumu platby za sluzbu atd. Myslim, ze je samozrejme, ked chcem vediet, za co vlastne platim.

soňa napísané 25.04.2003 11:22

Áno, aj ja mám takú vedomosť ako Anjelik, ale predsa len sa radšej informuj podrobnejšie. Rôzne poisťovne preplácajú niektoré rovnaké úkony rôzne, hoci pôrod v zahraničí sem s najväčšou pravdepodobnosťou nespadá. Navyše od 1.6. nás čakajú nové platby za služby súvisiace s poskytovaním lekárskej starostlivosti.

anielik napísané 24.04.2003 20:15

z vlastnej skusenosti ti mozem povedat ze poistovna ti nepreplati nic. Pretoze od 7. mesiaca mas podla nej sediet doma na zadku. Ani poistenie liecebnych nakladov sa na to nevstahuje. Proste mame smolu. Ja som tam bola v januari 2002 myslim ze sa odvtedy nic nezmenilo / myslim v poistovni/ a ak tak k horsiemu. takze je to bieda.

soňa glezgo napísané 23.04.2003 22:13

S týmto bohužiaľ neporadím. Informovať sa je potrebné priamo v konkrétnej zdravotnej poisťovni.

Lubica napísané 23.04.2003 17:49

Dobry den, rada by som sa opytala nasledovne: chcem ist rodit do Brna a v tej suvislosti ma zaujima, ci si mozem uplatnit u prislusnej zdravotnej poistovne (Vseobecna zdravotna) nejaku cast nakladov v suvislosti s pôrodom v CR, alebo vôbec nie, alebo ... ? Datum môjho pôrodu je k 15.7.2003. Dakujem.

smile zwinker Big Grins Confused Cool Cry Eek Evil Frown Mad Mr. Green Neutral Razz Redface Rolleyes Sad Surprised





Náš TIP
Komentáre k článku
mikinka2121 napísané 12.12.2007 20:23

chcela by som sa poradit,pred 3 tyzdnami som mala pracovny uraz a chcela by som sa opytat ci zamestnavatel je povinny mi zaplatit ciastku ked nie som poistena ale poistku ma firma pre zamestnancov.

Katarína Kouřilová napísané 25.04.2007 15:04

Dobrý deň. Mám aktuálnu otázku. Ak som cely min. aj tento rok na materskej dovolenke, t.z. nemám žiadny iný príjem okrem rodič.príspevku, musím rovnako podať ročné zúčtovanie zdravot.poistenia keďže môj

Valeria Balgova napísané 08.02.2007 14:32

Dobrý deň.

Som učiteľka materskej školy na Slovensku a od 1.februára do 31 augusta 2007 som na neplatenej volne, nakoľko pracujem v Anglicku.

Chcela by som sa vás opytať keď pracujem a mám pacovnú zmluvu v Anglcku, či musím platiť zdravotné poistenie (1060sk)na Slovensku.

S pozdravom Valeria Balgova

napísané 08.02.2007 13:58

Dobrý deň.

Som učiteľka materskej školy na Slovensku a od 1.februára do 31 augusta 2007 som na neplatenej volne, nakoľko pracujem v Anglicku.

Chcela by som sa vás opytať keď pracujem a mám pacovnú zmluvu v Anglcku, či musím platiť zdravotné poistenie (1060sk)na Slovensku.

S pozdravom Valeria Balgova

Valeria Balgova napísané 08.02.2007 13:52

Dobrý deň.

Som učiteľka materskej školy na Slovensku a od 1.februára do 31 augusta 2007 som na neplatenej volne, nakoľko pracujem v Anglicku.

Chcela by som sa vás opytať keď pracujem a mám pacovnú zmluvu v Anglcku, či musím platiť zdravotné poistenie (1060sk)na Slovensku.

S pozdravom Valeria Balgova

soňa napísané 18.11.2003 09:32

Maroš, tento článok sa týka zdravotného poistenia. Cestovné poistenie liečebných nákladov v zahraničí patrí medzi komerčné poistenia ( so zdravotným poistením ako takým nemá nič spoločné). a tam je možné dohodnúť v niektorých poisťovniach aj takúto aletrnaltívu ako píše Ľubica.

Maros pre Lubicu napísané 02.05.2003 15:06

Len na okraj citacia všeobecných podmienok cestovného poistenia liečebných nákladov v zahraničí:

4. Poisťovateľ je zbavený povinnosti poskytnúť poistné plnenie, ak ide o:
a) vyšetrenie, vrátane laboratórneho a ultrazvukového, k zisteniu tehotenstva, interrupcie, akejkoľvek komplikácie v súvislosti s tehotenstvom po šiestom mesiaci tehotenstva vrátane pôrodu, vyšetrenie a liečbu neplodnosti a umelé oplodnenie,

Soňa Glezgo napísané 28.04.2003 22:46

Majka, predbežne si prečítaj článok "Nové platby v zdravotníctve". Sú v rubrike ôMúdrosti- rady od právnika". Zmeny, ktoré poslanci oproti pôvodnému návrhu schválili sú veľmi minimálne a rozhodne nie v sumách. Niečo o tom aktuálne určite napíšem.

Majka E. napísané 28.04.2003 10:00

Mna by zaujimalo, ci bude mozne pre normalneho smrtelnika niekde sa informovat aj o tom, ake to budu platby, za co, zdovodnenie, preco v takej vyske, dolnu a hornu hranicnu sumu platby za sluzbu atd. Myslim, ze je samozrejme, ked chcem vediet, za co vlastne platim.

soňa napísané 25.04.2003 11:22

Áno, aj ja mám takú vedomosť ako Anjelik, ale predsa len sa radšej informuj podrobnejšie. Rôzne poisťovne preplácajú niektoré rovnaké úkony rôzne, hoci pôrod v zahraničí sem s najväčšou pravdepodobnosťou nespadá. Navyše od 1.6. nás čakajú nové platby za služby súvisiace s poskytovaním lekárskej starostlivosti.

anielik napísané 24.04.2003 20:15

z vlastnej skusenosti ti mozem povedat ze poistovna ti nepreplati nic. Pretoze od 7. mesiaca mas podla nej sediet doma na zadku. Ani poistenie liecebnych nakladov sa na to nevstahuje. Proste mame smolu. Ja som tam bola v januari 2002 myslim ze sa odvtedy nic nezmenilo / myslim v poistovni/ a ak tak k horsiemu. takze je to bieda.

soňa glezgo napísané 23.04.2003 22:13

S týmto bohužiaľ neporadím. Informovať sa je potrebné priamo v konkrétnej zdravotnej poisťovni.

Lubica napísané 23.04.2003 17:49

Dobry den, rada by som sa opytala nasledovne: chcem ist rodit do Brna a v tej suvislosti ma zaujima, ci si mozem uplatnit u prislusnej zdravotnej poistovne (Vseobecna zdravotna) nejaku cast nakladov v suvislosti s pôrodom v CR, alebo vôbec nie, alebo ... ? Datum môjho pôrodu je k 15.7.2003. Dakujem.

smile zwinker Big Grins Confused Cool Cry Eek Evil Frown Mad Mr. Green Neutral Razz Redface Rolleyes Sad Surprised