Vybrali ste si Všeobecnú zdravotnú poisťovňu? Nemusíte sa už rozhodovať medzi súkromnou a štátnou pôrodnicou. Poisťovňa rozhodla za vás.

Vybrali ste si Všeobecnú zdravotnú poisťovňu? Nemusíte sa už rozhodovať medzi súkromnou a štátnou pôrodnicou. Poisťovňa rozhodla za vás.

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) nepodpísala zmluvu o zdravotnej starostlivosti s jediným súkromným zariadením, kde môžete v Bratislave a širokom okolí rodiť. Od 22.1 ošetrujú v Sanatóriu KOCH poistenkyne VšZP len „v akútnych prípadoch v zákonom stanovenom rozsahu neodkladnej zdravotnej starostlivosti,“ píše sa na ich stránke. Ak ste poistená vo VšZP a chcete naďalej chodiť do Sanatória Koch, budete si musieť za starostlivosť v plnej výške zaplatiť.

Ako je to so zmluvami?

V Sanatóriu Koch s automatickým predĺžením zmluvy rátali. Že sa tak nestane, sa dozvedeli až z Televíznych novín Markízy 4.1.2008. „VšZP mala s nami podpísanú zmluvu 4 roky, nič podobné nám neavizovali a keď sme boli na rokovaní vo VšZP koncom minulého roka, ohľadne žiadnej možnosti nezazmluvnenia nehovorili. Zmluva sa predlžuje automaticky každý štvrťrok. Poisťovňa nás o svojom kroku informovala až 7.1.2008 listom!“ hovorí Mário Lužinský, riaditeľ Sanatória Koch.

„Zmluvy boli uzatvorené na dobu určitú, poskytovateľ vedel, že zmluvný vzťah sa končí 31.12.2007, takže tento fakt pre neho nemohol byť prekvapením. Poskytovateľ sa nezaujímal pred skončením zmluvy, či má predpoklady na pokračovanie zmluvného vzťahu,“ informovala našu redakciu hovorkyňa VšZP Petra Balážová.

V sanatóriu reagovali na vzniknutú situáciu. „Okamžite sme kontaktovali VšZP a iniciovali stretnutie, ktoré sa uskutočnilo na Bratislavskej pobočke VšZP, a bolo nám povedané, že o tejto veci sa bude ešte rokovať. Odvtedy až do dnes sme iniciovali stretnutie na generálnom riaditeľstve, telefonicky aj písomnou formou, ale nebolo nám vyhovené, takže 22.1.2008 sme oznámili, že budeme ošetrovať poistenkyne VšZP len v akútnych stavoch,“ hovorí M. Lužinský. Pravda je však taká, že VšZP so Sanatóriom Koch v roku 2008 neráta a „plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť zabezpečí poistenkyniam na pracoviskách Fakultnej nemocnice Bratislava,“ uvádza sa v stanovisku poisťovne.

Aké má VšZP dôvody? „Zdravotnícke zariadenie Mediline (Sanatórium KOCH) zabezpečovalo iba 5% pôrodov v Bratislavskom kraji (ide o 118 pôrodov za rok 2007), ktoré kapacitne zvládnu naše zmluvné zdravotnícke zariadenia. Pri nákupe zdravotnej starostlivosti musí zdravotná poisťovňa zohľadňovať štruktúru poistného kmeňa a potreby svojich poistencov. Preto VšZP sústredila nákup zdravotnej starostlivosti najmä do zariadení, ktoré zabezpečujú komplexnejšiu zdravotnú starostlivosť a v prípade komplikácií sa dokážu adekvátne postarať o matku i novorodenca. Navyše zdravotnícke zariadenie Mediline v uplynulom roku nevyčerpalo takmer polovicu dohodnutého zmluvného objemu.“

MUDr. Lužinský oponuje: „Viac ako 5% pôrodov, to sú len pacientky so VšZP, celkovo je to asi 10%, čo je na takéto sanatórium, aby si zachovalo maximálny nadštandard, dostačujúce.

Počas 4-ročného pôsobenia sanatórium nemalo žiadne komplikácie ani žiadne sťažnosti, je plne technicky aj personálne vybavené na zvládnutie všetkých takýchto stavov. Limit VšZP sme po koncoročnom doúčtovaní minuli viac ako na 80%, mierny dočasný pokles druhý štvrťrok bol spôsobený zmenou viac ako polovice zdravotníckeho personálu a nabehnutím na nový, lepší systém práce.“

Naskytá sa otázka, či nebolo možné iné riešenie. Napríklad upraviť zmluvu so sanatóriom podľa reálne vyčerpaného zmluvného objemu z roka 2007. Je predsa prirodzené, že súkromné sanatórium nikdy nebude poskytovať služby pre „väčšinu“, ale pre niekoľko % populácie, ktorá si nadštandardné služby vyberá a dokáže si ich zaplatiť. Tiež je zrejmé, že pacientky súkromných sanatórií patria k skupine obyvateľstva s nadpriemernými príjmami, a tým pádom i so značne vyššími odvodmi do zdravotnej poisťovne. V konečnom dôsledku však svoje poistenie nemôžu využiť tam, kde by chceli.

Prečo poisťovňa riešila situáciu radikálne a toto sanatórium zo svojich zmluvných zariadení vyškrtla?

Likvidácia sanatória?

Pre Sanatórium Koch je nepodpísanie zmluvy so VšZP likvidačný krok. Až 80% jeho pacientiek je totižto poistených práve vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni. „Je veľmi divné, že nám VšZP, ktorej zmluvným partnerom sme boli 4 roky a tvrdila, že uvažuje u nás nezazmluvniť len lôžkovú časť, neponúkla ani zmluvu na ostatnú zdravotnú starostlivosť a ambulantnú starostlivosť, aj keď takúto zmluvu musí zariadeniu ponúknuť už v tom prípade, keď má vkapitovaného len jedného poistenca. Sanatórium Koch má kapitovaných cca 1500 poistenkýň VšZP,“ hovorí M. Lužinský. „Nezazmluvnenie sanatória môže mať za následok zatvorenie a zánik tohto zariadenia s prepustením komplet celého vysoko špecializovaného zdravotníckeho personálu, čo je do 100 zamestnancov. Zamestnanci poslali otvorený list prezidentovi a premiéroví aj s petíciou, taktiež vedenie sanatória listom oslovilo prezidenta a premiéra.“

Pacientky sa sťažujú

Mnohé ženy, ktoré „do Kocha“ chodia, majú pred pôrodom a chcú tu odrodiť. Ich dôvody? „Sanatórium Koch poskytuje jednu z najlepších zdravotných starostlivostí na gynekologickej i pôrodníckej úrovni na Slovensku. Toho neodškriepiteľným dôkazom sú spokojné klientky, medzi ktoré sa radím aj ja,“ píše vo svojej sťažnosti Zuzana Lampartová. (Názory mamičiek na Sanatórium Koch nájdete aj na našej stránke, link pod článkom.)

Medzi pacientky sanatória patrí aj Katarína Vajsová, ktorá očakáva narodenie svojho druhého dieťatka. Vo svoje sťažnosti adresovanej VšZP píše: „Už niekoľko dní som veľmi znepokojená správami z médií. Podľa nich by som pravdepodobne nemohla byť aj naďalej pacientkou Sanatória Koch, pretože som poistená vo Vašej poisťovni a táto neuzavrela zmluvu s touto nemocnicou. Nemám toľko finančných prostriedkov, aby som si starostlivosť v tejto nemocnici mohla platiť z vlastných prostriedkov. Napokon nechápem, prečo by som to mala robiť, keď si riadne platím zdravotné poistenie. Prečo mám ísť do inej pôrodnice, keď v tejto som spokojná nielen s lekárskou starostlivosťou, ale aj s ostatným personálom a prostredím? Ja ako pacientka neviem, čo viedlo Vašu poisťovňu k takémuto kroku, ale pociťujem toto rozhodnutie ako ignoráciu mojich záujmov, dokonca ako porušovanie môjho práva voľby lekára a nemocnice.“

V čom je vlastne problém?

Mohli by sme sa opýtať, v čom je problém. Však máme trhovú spoločnosť, poisťovňa má právo nakúpiť zdravotnú starostlivosť v tom zariadení, ktoré považuje za – zo svojho pohľadu – najvhodnejšie. Na tomto mieste ale dávno nehovoríme len o jednom sanatóriu, ale o princípe, o možnosti slobodnej voľby, kde sa nechám ošetriť za prostriedky, ktoré poukazujem do svojej poisťovne. Má právo rozhodovať poisťovňa za mňa?

Podľa súčasnej legislatívy asi áno. Sú tu ale dve ALE:

VšZP berie svojim poistenkyniam právo slobodnej voľby lekára a zariadenia, núti im svoje zazmluvnené zariadnia FN. Týmto krokom taktiež zaviedla svoje poistenkyne, keďže im túto informácia dala až teraz, a nie v zákonom stanovenej lehote do 30.9.2007, kedy si mohli vybrať prestup do inej poisťovne.

Potvrdzuje to aj Dana Jánošová, pacientka sanatória: „Keďže v súčasnosti nie je možné zmeniť zdravotnú poisťovňu, čo by som normálne ako následok vášho konania urobila, mojím jediným východiskom z tejto situácie je zmena lekára. Považujem za veľmi neetické, že v čase, keď bolo možné poisťovňu zmeniť, ste síce viedli hutnú mediálnu kampaň propagujúcu množstvo pre mňa irelevantných benefitov, avšak “zabudli” ste svojich poistencov pravdivo informovať o zásadných plánovaných zmenách v poskytovaní vašich služieb. Verte, že táto informácia by rovnako zásadne ovplyvnila počet vašich poistencov v nasledujúcom roku.“

Utešujúca správa – odrodiť u Kocha môžete

V Sanatóriu Koch odrodiť môžete. Pôrod patrí totižto k neodkladnej zdravotnej starostlivosti a „VšZP uhradí zdravotnú starostlivosť v zmysle platnej legislatívy v prípade neodkladnej zdravotnej starostlivosti aj nezmluvným poskytovateľom. Poistenky nájdu podrobnejšie informácie aj na pobočke VšZP v Bratislave,“ poskytla nám stanovisko hovorkyňa VšZP. Potvrdil nám to aj riaditeľ sanatória: „Pôrody fungujú na základe neodkladnej starostlivosti u nás ďalej, aj keby VšZP s nami nechcela uzatvoriť zmluvu. Zo zákona je pôrod vždy zadarmo, z dôvodu neodkladnej starostlivosti, doplácajú sa nadštandardné služby, ako napr. nadštandardná pôrodná sála, izba a pod. Ak hradí starostlivosť poisťovňa, pacientka si platí administratívny poplatok.“

Dá sa takýmto prípadom predchádzať?

Momentálne nie. Poisťovne nie sú povinné oznamovať zmeny vo svojich zámeroch ľuďom v čase, keď sa dá ešte prepoistiť. „Bolo by treba novelizovať zákon,“ hovorí M. Lužinský. Zdravotné poisťovne by mali mať povinnosť pred ukončením možnosti prepoistenia poistencov v zákonnom termíne do 30.septembra zverejniť kritériá a zoznam zdravotníckych zariadení, s ktorými budú v budúcom roku podpisovať zmluvy. Aby sa poistenci dozvedeli, v ktorých zariadeniach bude poisťovňa uskutočňovať nákup zdravotnej starostlivosti a v akom rozsahu. Tak isto napr. ako poisťovne uverejňujú ponuky a ceny na zmluvné zákonné poistenie automobilov.“

Čo dodať? Ach, spoločnosť naša ústretová…

Sanatórium Koch nebude mať problémy preto, že s ním neuzavrie zmluvu VšZP, ale preto, že sa to ženy nedozvedeli včas. V čom je háčik? Že by mnohé z nich na základe tejto informácie zmenili poisťovňu?…

Dodatok: Okrem Sanatória Koch bez zmluvy so VšZP zostali aj Nemocnica Zdravie Púchov, Železničná nemocnica Košice a tri liečebné ústavy v Tatrách – Kvetnica, Tatranská Polianka a Vojenský ústav pre choroby pľúcne v Novej Polianke. Ďalšie majú prísť na rad v júli. Podľa Slovenského odborového zväzu zdravotníctva a sociálnych služieb (SOZ) rozhodnutie VšZP zastihlo riaditeľov a zamestnancov týchto zariadení nepripravených. Bez zmlúv s najväčšou zdravotnou poisťovňou sa im zrejme nepodarí zariadenia udržať v prevádzke. „Skutočnosť, že bez akýchkoľvek transparentných zásad či vopred stanovených kritérií sa redukujú zdravotnícke zariadenia, hodnotí SOZ ako prejav arogancie moci a asociálnosti VšZP a ministerstva zdravotníctva,” zdôraznil predseda SOZ A. Szalay. (SITA)

Skúsenosti mamičiek so Sanatóriom Koch nájdete aj na našej stránke, kliknite SEM.

(Žiadne hodnotenia)

Loading...